第十章　医疗保健制度

第一节　公费医疗

1952年11月，吴江县公费医疗预防实施委员会成立，制定《吴江县公费医疗预防暂行实施办法》，对各级国家工作人员和二等乙级以上革命残废军人实行公费医疗保健制度。享受或参加公费医疗者，就诊必须到指定的医疗单位，向外转诊需逐级转院。公费医疗经费由江苏省卫生厅定额拨给，超支部分由县内自行解决。1953年，全县有2792人享受公费医疗，每人每年定额23．5元，实用医药费6．7万元。是年参加公费医疗301人。1954年，全县有2713人享受公费医疗，每人每年定额18元，实用医药费4．9万元。1956年，全县有2874人享受公费医疗，每人每年定额15．6元，实用医药费6．1万元。是年，根据吴江县人民代表大会代表意见，取消公费医疗请批制度。1957年，享受公费医疗2766人，参加公费医疗292人，全年经费指标数为78130元（包括经县领导批准核增经费17459元），至11月底已使用73515元。1959年1月起，中国人民银行系统员工享受公费医疗。4月起，江苏省水利厅21名下放干部参加县内公费医疗。是年，公费医疗经费超支22190元，超定额总数的40．09%。

1960年，公费医疗经费的管理和使用采用分级管理、定额包干的办法。是年，全县有3194人享受公费医疗，每人每年定额18元，实用医药费12．5万元，人均费用39．14元。1961年1～5月，公费医疗经费支出57841．78元，占省下拨经费的99．12%。7月，县保健委员会修订并下发《吴江县公费医疗实施管理办法》，进一步明确了享受或参加公费医疗的对象；公费医疗定额标准提高至每人每月1．5元，其中0．9元作为门诊费用，0．6元作为住院及去外埠治疗费用；公费医疗经费的管理，规定享受单位门诊费用由单位自行掌握，如有结余可留本单位继续使用，如发生超支，在年终说明情况报请县保健委员会审查，以决定给予报销或自理，住院和去外埠医疗费用由县保健委员会统一掌握使用；凡属参加公费医疗的单位，由县保健委员会按标准每月拨款，发给《保健证》，年终根据总的经费超支或结余，按单位平均摊派，多退少补；规定了公费医疗经费开支范围，滋补性药物与贵重药品的使用办法，中、西药处方剂量及公费医疗定点医疗机构等。1962年9月29日，公费医疗定额标准提高至每人每月1．8元，其中1元作为门诊费用，0．8元作为住院及去外埠治疗费用。1953～1967年，全县公费医疗经费累计支出133．10万元。

1985年，全县享受公费医疗人数6716人，参加公费医疗人数679人。是年，县公费医疗管理办法实施改革，实行核定定额，单位包干。单位按标准，每季度向县公费医疗办公室领取经费，单位自行掌握使用，年终结余全部留给单位；1971～1985年，全县公费医疗经费累计支出347．70万元。1986年起，公费医疗每人每年定额提高到60元，经费实行分散管理、定额包干、分灶吃饭、结余留用、超支不补、自行调剂的办法。1989年，县公费医疗委员会制定《关于进一步加强对公费医疗管理的意见》，进一步加强对公费医疗的管理，将公费医疗门诊记账改为现金结算的形式，公费医疗委员会办公室发放吴江县公费医疗门诊病历卡，住院治疗仍采用记账办法，医药费继续实行单位总额包干、结余留用、超支不补的办法。1986～1990年，共有41258人享受公费医疗，每人每年定额60元，实用医药费共790．4万元，人均费用191．57元。

1990年，公费医疗门诊费用实行审批制，规定公费医疗人员必须持有公费医疗委员会办公室发放的吴江县公费医疗门诊病历卡到指定医院就诊，门诊病历卡自行保管；各单位每年核准公费医疗人员，医药费继续实行单位总额包干、结余留用、超支不补的办法，各单位指定一名领导审批医药费；按月上墙公布公费医疗人员的医药费，同时严格门诊、住院报销范围，门诊医药费仅限指规定就诊医院的医药费发票（在县中医医院就诊不受此限），非指定医院医药费发票必须附转院证明书方可报销；中药费报销，凡当地医院有中药房的应到医院配方，不得外购，确需外购的须经医院领导审批；自费药品均不予报销；住院治疗仍采用记账办法；转院按原规定进行，一般为乡（镇）转县，县转苏州市级医院。1991～1996年，全市（县）公费医疗实用医药费4235万元。1997年4月1日起，吴江市进行公费医疗制度改革，实行职工基本医疗保险制度。

第二节　儿童统筹医疗

1956年6月起，对享受公费医疗的国家机关工作人员的子女实行儿童统筹医疗，规定在本县范围内，年龄在18周岁（后改为16周岁）以下子女缴纳统筹医疗费（每人每月1元）后，均可享受公费医疗同等待遇。1962年二季度，县机关参加统筹医疗儿童189人，收入统筹费850．5元，共支出医药费2310．36元，超支部分按公费医疗办法由各单位分摊，在各单位福利费中支付。1971年9月起，针对统筹医疗经费略有积余，药价不断降低的情况，儿童统筹医疗标准由每人每月1元，调整为每人每月0．5元。1985年，调整为每人每月1．5元，全县有484名县机关干部子女参加统筹医疗，全年支出医药费2．67万元，人均55．25元。1990年，儿童统筹医疗亦实行现金结算，报销范围、门诊、住院等均按公费医疗规定执行，由各单位自行核算。

公费医疗制度改革后，为了改革和完善医疗保健制度，1998年3月12日，吴江市人民政府办公室转发市财政局、市卫生局《关于改进市直单位儿童统筹医疗管理办法的意见》，对全市儿童统筹医疗管理办法进行了修订：（1）参加对象为原实施公费医疗的市级行政、事业单位的职工子女，具有松陵镇城镇户口，年龄在16周岁以下（超过16周岁但仍在本市内普通高中、职业高中读书的在校生放宽到17周岁）。（2）儿童统筹医疗经费实行经费统筹、定额包干、结余留用、超支自补的办法，参加统筹医疗儿童的父母每月每人缴纳统筹医疗费5元，所在单位根据统筹的儿童人数，按每月每人30元的定额从“经费支出”或“事业支出”中提取（列职工福利费），专款专用。（3）儿童统筹医疗经费提取、报销的办理单位：儿童父母双方都是行政事业单位的，由儿童父方单位办理；一方在行政事业单位，另一方在企业、在外或无业人员、农村的均由行政事业单位一方办理。（4）单位从统筹金中拿出300元作为个人全年包干定额，实行定额以内全部报销，超过部分按以下比例分档负担：1000元以下的部分个人负担20%（含本数，下同）；1000元以上至5000元部分个人负担16%；5000元以上至10000元部分个人负担8%；10000元以上至50000元部分个人负担4%；超过50000元部分个人负担5%。（5）儿童就诊医院同单位职工医疗保险选定的医院一致，全部实行现金结付，凭据回单位经审批后结报。（6）财政对单位儿童统筹医疗经费超支的弥补原则：有预算外收入的单位，由单位自负；无预算外收入，自负确有困难的单位，由财政审核后酌情解决，医疗费用报销的范围按职工医疗保险基金支付的范围执行。（7）镇级行政事业单位的儿童统筹管理，参照本文精神，自行制定管理办法。（8）以上改进办法从1998年4月1日起执行。至2007年底，吴江市儿童统筹医疗仍按照该文件执行。

第三节　劳保医疗

1953年12月至1954年8月，国营商业部门试行劳动保险集体合同，职工享受劳动保险免费医疗（简称劳保医疗）待遇。1956年10月，国营商业、粮食局系统实行《劳动保险条例》，职工享受免费医疗待遇，职工的直系亲属的医药费也可以报销一半。是年，共有1481名职工及其家属享受劳保医疗。1958年9月，供销合作社系统实行劳保医疗。

1960年，全县国营工业和公私合营工商企业均先后签订劳保集体合同。是年底，全县实行劳保医疗制度的单位有113个，享受职工数4099人；参照《劳动保险条例》签订集体劳保合同的有45个单位6261名职工。

1974年起，百人以上全民企业实行劳保医疗，百人以下企业仍按劳保合同执行。1978年4月起，百人以上县属集体企业参照全民企业的劳保医疗待遇，百人以下县属合作工厂执行劳保合同。1983年起，实行劳保合同的单位均改行劳保医疗制度。1985年，全县享受劳保医疗人数7．52万人。

1986～1991年，全县企业的劳保医疗基本按照国家劳动保险条例规定，职工享受免费医疗待遇，职工的直系亲属的医药费报销一半。1992年至企业实行职工医疗保险期间，境内劳保医疗制度有了变化，大部分企业实行医疗费用包干，超支部分由职工自理或由职工和单位分担的办法。包干基数根据职工工龄或年龄确定，一般包干金额为每月6～18元不等。也有些企业实行门诊费用自理，住院费用报销一半，或要求职工自费看病，年底根据企业经济情况能报销多少就报销多少。对一些关、停、改制企业的退休职工，由原企业主管部门按124元／年的标准一次性发放医疗费补贴（至75周岁）。

2001年10月30日起，吴江市改革企业劳保医疗，逐步实行企业职工基本医疗保险制度。

第四节　城镇职工基本医疗保险

1995年，江苏爱世克斯等外商投资企业向吴江市人民政府提出参加医疗保险的要求后，吴江市劳动局参照国家四部委的医改试点方案，制定了《吴江市外商投资企业职工医疗保险试行意见》，在苏州市内率先实行企业职工医疗保健制度改革。是年，参加医疗保险试点的外资企业有3家，参加人数757人，1996年增至6家企业3689人。1996年7月，吴江市职工医疗保障制度改革领导小组成立，下设办公室。12月，吴江市职工医疗保险基金管理中心成立。至1997年3月，吴江市人民政府相继制定了《吴江市职工医疗保险暂行规定》等14个文件。

1997年4月1日起，首先在机关、事业单位进行职工基本医疗保险试点。试点期间，采用的是“三段（个人医疗账户资金、自负资金、社会统筹医疗基金）直通式”医保模式。医疗保险设立个人账户，用于记载个人医疗账户资金收支情况。职工（包括离、退休职工）本人持职工医疗保险病历和职工医疗保险专用卡在指定医院就诊。医疗保险基金交纳基数统一按上年在职职工的工资总额，缴纳比例分别为：单位12%，个人1%，由单位按月从职工工资中代扣代缴，缴至吴江市职工医疗保险基金管理中心。每年个人医疗账户中的资金为个人缴纳部分及单位缴纳的医疗保险费中按一定比例记入的部分。职工患病就医先从个人医疗账户中支付，结余留用。不足支付的先由职工自负，自负金额以本人上年缴费工资总额的5%为限，超出上述两项经费后发生的医疗费用由社会统筹医疗基金支付，但个人也要负担一部分，个人负担的比例采取分段计算累加的方法，即5000元以内部分（含5000元）个人负担16%，5000元以上至10000元部分个人负担8%，10000元以上至50000元部分个人负担4%，超过50000元部分由医疗保险机构、单位和个人分别按75%、20%、5%的比例共同分担。特殊检查治疗如CT、ECT等项目，其费用个人自负20%，且不能使用个人账户，费用不能算入个人自负缴费工资的5%之内。部分医疗费用不属于医疗保险基金支付范围，如挂号费、门诊病历工本费、出诊费以及整容等其他费用。是年底，共有451个单位21882人参加医疗保险试点。吴江市职工医疗保险基金管理中心确定医保定点医疗机构28个。

2000年3月21日，吴江市人民政府印发了《吴江市城镇职工基本医疗保险暂行规定》。3月22日～4月1日，吴江市医疗改革办公室制定了《吴江市城镇职工补充医疗保险暂行规定》、《吴江市离休人员医疗费统筹暂行规定》、《吴江市二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹暂行规定》等10个配套文件，对原制度进一步作了调整和完善。

2000年4月1日起，全市实施城镇职工基本医疗保险制度。该制度参加对象为：吴江市行政区划内的城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，部省属单位和外地驻吴江单位及其职工。医疗保险基金缴纳比例为：职工个人按2%缴纳，单位按9%缴纳（即所谓“9＋2”模式），单位缴纳的医疗保险费除记入个人账户以外的部分作为社会统筹医疗基金，由医保管理机构管理，集中调节使用；个人账户支付门诊费用，个人账户用完后由本人自负，自负金额在职职工为600元，退休人员为400元，超过上述两项费用后至2000元以内的门诊费用，在职职工负担20%，退休人员负担15%，门诊费用封顶每年2000元，门诊超过2000元以上的医疗费用，职工基本医疗保险基金不再支付；住院和非住院恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症透析及肾移植后的抗排异治疗的费用由社会统筹医疗基金支付。操作方法：确定起付线，起付线内的医疗费用由参保者自负；超过起付段后符合医保规定的医疗费用，10000元以下（含10000元）的部分在职职工、退休职工分别自负16%、8%，10000元以上至20000元的部分在职职工、退休职工分别自负12%、6%，20000元以上至40000元（含40000元）的部分在职职工、退休职工分别自负8%、4%，住院费用封顶每年40000元。补充医疗保险基金缴纳比例为：在职职工按上年职工工资总额的2%缴纳，退休人员按退休养老金总额的2%缴纳。城镇职工补充医疗保险主要是补充一部分门诊账户资金以及住院治疗（包括非住院恶性肿瘤的化疗、放疗，重症尿毒症透析）超过住院封顶线以后的符合基本医疗报销范围的医疗费用给予一定比例补助的医疗保险制度。凡国家行政机关与有条件的企、事业单位均应参加补充医疗保险；补充医疗保险基金按上年职工缴费工资总额的2%筹集，原则上由单位缴纳；封顶线为每年15万元，全年累计超过基本医疗住院封顶线4～15万元以内符合基本医疗报销范围部分，由补充医疗保险基金支付90%，个人自负10%。两项医疗保险的其他规定按有关文件执行。新制度采用“板块式”医保模式，初步建立了门诊治疗有个人账户，住院治疗有统筹基金，重、大疾病有补充医疗保险，离休干部、二等乙级革命伤残军人看病有专项基金的医疗保险体系。同时，外商投资企业职工医疗保险（11家企业7583名职工）并入城镇职工基本医疗保险。

2001年10月30日，吴江市人民政府为进一步扩大医疗保险覆盖面，根据境内企业经济的实际情况，制定《吴江市企业职工基本医疗保险实施办法》，启动企业职工基本医疗保险制度。企业职工基本医疗保险参加对象为：凡吴江市行政区划内已参加劳动和社会保障部门法定养老保险的城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他企业及其职工（企业中的离休人员、老红军及二等乙级以上革命伤残军人按上述有关规定办理）。缴费基数：统一按本市上年度企业职工社会平均工资作为缴纳医疗保险费的基数，经市人民政府批准的原市属特困企业可按上年社会平均工资的60%作为缴纳基数。缴费比例：个人按缴费基数的2%缴纳，单位按在职职工人数以缴费基数的8%缴纳（即所谓“8＋2”模式）；个人医疗账户资金按本人缴费工资基数的一定比例记入（含个人缴纳部分），45周岁以下职工按本人缴费工资基数的3．5%划入，45周岁以上职工按本人缴费工资基数的4%划入；门诊费用从个人账户资金支付，个人账户资金用完后全部由个人负担；住院起付线、报销范围、操作办法基本同城镇职工医疗保险。同时，吴江市劳动和社会保障局制定了《吴江市提前退休人员和改制、破产企业退休人员基本医疗保险的意见》，明确凡退还原发放的剩余年分的124元／年一次性医疗费补贴后，一次性缴纳医疗保险费（4000元／人）的次月起即可享受《吴江市企业职工基本医疗保险实施办法》规定的退休人员基本医疗待遇。是年底，有181家企业22728名职工参加企业职工基本医疗保险。

2002年5月22日，吴江市人民政府转发吴江市劳动和社会保障局《关于我市七大镇老镇办企业职工实施基本医疗保险的意见》，明确了七大镇原老镇办企业，凡养老保险由镇统筹的，其在册职工均可参加本市企业职工基本医疗保险；退休职工按改制、破产企业缴费办法缴费后下月起即可享受《吴江市企业职工基本医疗保险实施办法》规定的退休人员基本医疗待遇。至此，吴江市从医保政策来说已达到企业职工医疗保险全覆盖。2003年5月3日，吴江市人民政府办公室印发《吴江市企业职工大病补充医疗保险暂行办法》，规定每年个人缴费60元，以解决超过4万元住院封顶线以上至15万元以内符合医保报销范围的医疗费用，在此范围内个人负担10%。11月18日，中共吴江市委办公室、吴江市人民政府办公室转发《吴江市农村定工（额）干部纳入企业职工基本医疗保险意见》，明确已参加企业职工养老保险的农村定工（额）干部可以参加企业职工医疗保险。2005年3月30日，吴江市人民政府办公室印发《吴江市医疗保险参保人员医疗救助暂行办法》，规定对一个医保年度内符合医疗保险住院规定的自负医疗费用超过5000元的参保人员，由医疗救助基金给予2000～10000元不等的医疗救助。3月31日，又下发《关于调整吴江市医疗保险有关政策的通知》，规定城镇职工补充医疗保险住院封顶线从原来的15万元提高到20万元；增加企业退休参保职工（参加“8＋2”模式）和获国家、省、市级劳模的退休参保职工的个人账户的划入金额；对患精神类疾病人员的住院起付标准实行减半；对患重症尿毒症、化疗、放疗等大病患者，取消起付线，降低个人自付比例；下调医保药品和部分诊疗项目的自付比例。11月9日，吴江市劳动和社会保障局制定了《吴江市灵活就业人员参加社会保险暂行办法》，规定具有吴江市户口的灵活就业人员凡参加市内基本养老保险的均可参加市内基本医疗保险，进一步扩大了医疗保险覆盖面。

2006年4月1日起，对部分医保政策作了如下调整：（1）再次提高参加“8＋2”模式的企业退休参保人员个人账户金额，60周岁（含60周岁）以下的增加60元／年，60周岁以上到70周岁（含70周岁）之间的增加80元／年，70周岁以上的增加100元／年；（2）调整住院床位费标准，参保人员住院床位费由不超过28元提高到不超过35元，其中离休干部住院床位费由不超过35元提高到不超过45元，享受副厅级医疗待遇的离休干部住院床位费由不超过45元提高到不超过60元；（3）取消医疗保险住院封顶线，凡住院超过基本医疗保险4万元并符合医疗保险报销范围的医疗费用，参保人员个人负担5%；（4）取消重症精神类病人的门诊特定病种自负段与住院起付线；（5）提高医疗救助待遇，对参加基本医疗保险和大病补充医疗保险的人员，每个医保年度发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费超过5000元（含5000元）的，最高医疗救助由1万元提高到2万元；（6）对城镇特困人群实施医疗救助：门诊个人账户用完后，直接进入社会统筹，1000元以内符合医疗保险规定的医疗费用参保人员负担20%，超过1000元以上的医疗费用医保基金不再支付，如为门诊特定病种的按有关办法执行。每个医保年度发生的符合医疗保险住院（含参照住院）规定的自负医疗费用50%由医疗救助基金支付，余50%自负医疗费用累计超过5000元的，可继续享受医疗救助的待遇；（7）组织企业退休人员（参加“8＋2”模式）免费体检，人均体检费用100元。2007年底，全市共有5932个单位355628人参加城镇职工基本医疗保险；全市医疗保险定点医疗机构68个，定点零售药店266个（表10—1、10—2）。

表10—1　1997～2007年吴江市职工医疗保险基金征缴和就诊例次、医疗费用情况

表10—2　1997～2007年吴江市职工医疗保险参保单位人数及人均医疗费用情况

续表

第五节　合作医疗保险

1969年，吴江县在农村倡导建立大队合作医疗站，配备“赤脚医生”，推广合作医疗保健制度。年底，全县522个大队中有510个大队实行合作医疗保健制度，大队覆盖率97．7%。合作医疗举办初期，采用队办队管形式，由各大队自定管理制度，合作医疗基金一般每人每年2元，由社员个人和生产队（或大队）集体分担，医药费用根据就医渠道分全报销和部分报销两种。

20世纪70年代，为减少合作医疗开支，巩固农村合作医疗，县内曾推广中草药的自种、自采、自制、自用，采用中草药、针灸和推拿治疗常见病、多发病。1971年，全县生产大队519个，其中有517个大队实行合作医疗制度，大队覆盖率99．6%。1972年，523个大队中有520个大队实行合作医疗制度。1974年，合作医疗制度大队覆盖率99．4%。1975年，合作医疗基金提高为每人每年4元，仍由个人和集体分担，管理形式有队办队管、队办社管、社队联办3种形式。1976～1978年，合作医疗制度大队覆盖率均为100%。1979年，合作医疗制度大队覆盖率为98．86%。

1982年，全县551个大队中有539个大队举办合作医疗，大队覆盖率为97．82%。1983年，震泽乡众安桥村把村卫生室纳入村办企业，“赤脚医生”纳入村办企业职工编制，“赤脚医生”工资报酬纳入企业福利费支出，企业职工和农民医药费报销待遇一样，在本地卫生室和卫生院就诊，分别报销60%及50%，到其他医院就诊报销40%。这是巩固合作医疗的又一形式。1984年，根据中共苏州市委〔1983〕35号文件精神，县卫生局对全县合作医疗进行整顿，合作医疗统一实行村办乡管形式。1985年，江苏省卫生厅陈家震厅长、刘洪祺副厅长，先后到众安桥村视察，肯定了村企业办医的做法。是年，全县合作医疗制度（含村办企业半劳保医疗）村覆盖率约为82%。1987年，全县544个村中实行医药费减免的村有312个，占57．35%。1988年，542个村中实行医药费减免的村有281个，覆盖率为51．85%。至1989年，全县合作医疗行政村覆盖率下降到31．6%。

1990年初，县民政局在莘塔乡，县卫生局在横扇乡进行风险型合作医疗制度的试点工作。10月，吴江县医药卫生学会根据县卫生局的布置，对全县合作医疗状况进行了调查。通过调查，对合作医疗制度滑坡原因进行了客观分析，对重新振兴合作医疗提出了设想。认为滑坡原因，一是镇、村领导在经济指标是硬任务的状况下，把合作医疗工作视为软任务而重视不够；二是传统合作医疗只报销门诊费用，不报销住院费用，对农民吸引力不大；三是村集体经济难以负担。农民生大病住院所发生的大额医疗费用难以负担，是致贫的首要原因。提出要制止合作医疗制度滑坡，首先要提高各级领导对合作医疗的认识；其次可在坚持集体办村卫生室基础上，引入社会保险机制，先实行“报大不报小”（住院报销，门诊不报销）的“风险型”合作医疗制度，然后逐步向保健一风险型（报大又报小）合作医疗制度发展；四是对合作医疗要实行村办乡管县督导的管理模式等建议。为此，吴江县卫生局向中共吴江县委、县人民政府提交了《关于我县合作医疗制度的调查报告》。这些建议得到中共吴江县委、县人民政府的肯定与采纳。12月5日，中共吴江县委农村工作部下发吴委农〔1990〕第26号文件，翌年在全县实行高额合作医疗。

1991年，吴江县在苏州地区率先全县推行以乡镇为单位统筹的“风险型”合作医疗制度——农村高额合作医疗。高额合作医疗基金统筹参加对象为户口在农村的所有人员，缴纳基金标准一般每人每年5元，其中3元由参加者承担，集体（企业或村）负担2元；高额合作医疗统筹基金由各乡镇合作医疗管理委员会办公室收缴管理，基金纳入乡镇行政事业单位预算外资金管理范围，做到专户储存、专款专用；各乡镇根据实际制定章程，按章办事。高额合作医疗统筹基金主要用于参加者住院的医药费报销。操作方法一般为：501元为起报点，10000元为封顶线，501～1000元可报销40%，1001～2000元报销50%，2001～3000元报销60%，3001～4000元报销70%，4001～10000元报销80%，实行分段计算累计，10000元以上不列入基金报销范围。具体的基金统筹标准、起报点和封顶线各地可根据实际自定。1991年，参加高额合作医疗有511个村，占村总数的91．41%，参加人数53万余人，占农业人口总数的84%左右。

1993年初，农村高额合作医疗改称农村大额合作医疗（意思是这一制度解决农民因病住院而发生的大额医疗费用难以负担的问题）。6月23日，大额合作医疗得到苏州市人民政府的肯定，并在《工作情况》（第13期）上以《引入保险机制拓宽合作医疗路子》为题进行了通报。7月15日，《健康报》以《引入保险机制拓宽合作医疗之路》为题报道了吴江的大额合作医疗制度。7月26日，《新华日报》刊登《“一场大病一场空”的担忧减轻了一吴江58万农民参加大额合作医疗》文章。是年，全市23个乡镇有521个村实行大额合作医疗，占村总数的95．2%，参加人数56．65万人，占农业人口的89．2%；其中有101个村同时实行保健型合作医疗。1994年基金标准全市平均每人每年6元。1995年12月25日，吴江市初级卫生保健委员会办公室就全市大额合作医疗基金严重超支情况向吴江市人民政府提交《关于进一步改革和完善我市农村大额合作医疗制度的报告》，提出要加强大额合作医疗基金统筹力度，提高基金统筹标准；行政村及镇财政在经费上要支持大额合作医疗；要提高起报点和封顶线及建立市级大额合作医疗基金等建议。1991～1995年，大额合作医疗乡镇覆盖率100%，行政村覆盖率95%以上，人口覆盖率90%以上。

1996年2月，中共吴江市委员会作出决策，为巩固农村大额合作医疗，市、镇两级财政对农村大额合作医疗实行经费补助，大额合作医疗基金统筹标准提高到每人每年15～20元，不得低于15元；镇财政按本镇上年末在册农业人口每人每年1元的标准充实大额合作医疗基金，凡镇财政补助经费落实的，市财政按该镇上年末在册农业人口（后按实际参加人数）每人每年0．5元的标准下拨补助经费，对镇财政补助经费不落实的不补助；同时对大额合作医疗起报点、封顶线及补偿办法作相应调整，起报点为1001元，封顶线为8000～10000元（具体由各镇按基金总量自定）；补偿办法仍实行按比例分段结算累计相加办法：1001～3000元补偿20%～40%，3001～5000元补偿40%～60%，5001～8000元补偿60%～70%，8001～10000元补偿70%～80%。由于市、镇两级财政支持大额合作医疗，吴江市合作医疗基金的筹集形成了一条“个人为主、村集体扶持、政府引导支持”的新机制。

1997年1月28日，中共吴江市委员会首次以1号文件下发《关于进一步完善巩固农村大额合作医疗制度的意见》，明确市人民政府成立农村大额合作医疗管理委员会（具体工作由吴江市初级卫生保健委员会办公室负责），各镇要健全镇合作医疗管理委员会（具体工作由镇农村卫生管理所负责），各村要建立合作医疗工作小组；大额合作医疗基金统筹标准每人每年不得低于20元，其中市、镇两级财政补助经费提高到每人每年2元，村集体视经济情况不少于每人每年4元补给，市、镇财政补助经费列入财政预算；起报点统一为2000元，封顶线统一为15000元；补偿结算办法为2001～4000元补偿40%，4001～6000元补偿50%，6001～9000元补偿60%，9001～12000元补偿70%，12001～15000元补偿80%；市财政补助经费实行考核发放。3月27日，吴江市大额合作医疗管理委员会成立，市人民政府市长任主任委员，分管市长任副主任委员。是年，大额合作医疗覆盖面农业村达到100%，农业人口达到98．1%。1998年，市人民政府决策在举办农村大额合作医疗的同时实行城镇大额合作医疗。城镇大额合作医疗的参加对象是除行政、事业单位人员以外的所有在册城镇居民，基金统筹标准、补偿结算办法、市镇两级财政补贴等均参照农村大额合作医疗。当年，全市有22个镇，653个单位实施城镇大额合作医疗，单位覆盖率81．1%，参加人数50846人，人口覆盖率41．5%，基金标准平均22．5元，共筹集基金101692元，补偿支出1547066元，共有809人得到补偿，占参加人数1．1%，共有9个镇基金超支，共超支285854．7元。1999年3月25日，市人民政府吴政发〔1999〕41号文件规定，城镇大额合作医疗基金与农村大额合作医疗基金实行分开建账、分开使用。在补偿兑现中，基金出现超支时，两个基金可以互相转借使用，逐年归还。同时规定各镇农村卫生管理所可以从基金中提取2%作为办公、管理费用；负责代筹、收缴的单位可以从代筹、收缴的资金中提取2%作为手续费。

2000年6月10日，市初级卫生保健委员会办公室向市人民政府提交了《关于我市城镇大额合作医疗的调查报告》，对城镇大额合作医疗基金超支原因作了分析，对巩固城镇大额合作医疗提出了要扩大覆盖面及大幅度提高基金统筹标准等建议。提高基金统筹标准的建议，政府未予采纳。8月1日，市人民政府办公室转发了市卫生局、市财政局制定的《吴江市大额合作医疗基金财务管理办法》。8月15～23日，吴江市初级卫生保健委员会办公室会同市财政局、市卫生局组成检查组，对各镇大额合作医疗基金10年来的运作情况进行了检查考核。9月12日，将大额合作医疗基金财务督检情况向市人民政府作了专题汇报。9月25日，市人民政府转发了此份汇报材料，并要求各镇、各部门要切实加强基金管理的各项措施，坚持做到专人负责、专户储存、专立账户、专款专用，凡截留、移用的基金年底前必须如数划回基金专户；手续费提取不当的要坚决予以纠正。是年，各乡镇合作医疗基金中建立参保农民保健专用金，用于未得到过医药费补偿的参保人员的体检；大额合作医疗基金由各镇财政所建立的基金专户储存，各镇农村卫生管理所建立基金支出户，实行收支两条线管理。2001年，市人民政府下发《关于农村税费改革后坚持搞好农村大额合作医疗制度的意见》，大额合作医疗人口覆盖率80%左右。2002年，市人民政府针对农村税费改革后村集体经济有所减弱的新情况，规定原由村集体负担的每人每年4元扶持经费采用由农民出资中每人每年增加2元，市、镇两级财政按每人每年各增加1元的办法解决，经济条件好的村仍可按原规定执行。是年，城镇大额合作医疗因连年基金超支而停办。1996～2002年，农村大额合作医疗乡镇覆盖率100%，行政村覆盖率95%以上，人口覆盖率80%以上。

2003年7月15日，农村大额合作医疗改称农村合作医疗保险，市人民政府制定《吴江市农村合作医疗保险管理办法》。8月13日，市人民政府办公室转发了市财政局制定的《吴江市农村合作医疗保险基金财务管理办法》。9月3日，原吴江市农村大额合作医疗管理委员会更名为吴江市农村合作医疗保险管理委员会，市长任主任，分管市长任副主任。是年，农村合作医疗保险基金每人37元，其中农民个人出资20元、村扶持每人4元、镇财政补贴每人5元、市财政补贴每人8元。基金组成：大病统筹基金每人37元，其中镇级每人29元，市级每人8元。市农村合作医疗保险管理委员会筹集特困人群医疗救助基金每人3元（市财政补贴每人1元，市卫生局、市民政局各支持每人1元）。起报点调整为1001元，封顶线调整为30000元。镇级基金补偿结算办法：1001～3000元补偿25%，3001～5000元补偿35%，5001～7000元补偿40%，7001～9000元补偿45%，9001～12000元补偿60%，12001～15000元补偿70%；市级基金补偿结算办法：15001～23000元补偿25%，23001～30000元补偿30%。两级基金最高补偿金额共10900元。2003年前补偿项目由各镇自定。2003年，补偿项目为药品费（药品品种参照城镇职工基本医疗保险规定）、手术费、材料费、检查费。

2004年5月，确定市第一人民医院等31个医疗单位为农村合作医疗保险定点医疗机构。11月2日，除盛泽、平望镇外，其余镇的农村卫生管理所撤销，原镇农村卫生管理所承担的农村合作医疗保险管理职能划入镇劳动和社会保障所，初级卫生保健、村级卫生组织管理职能划入建制镇卫生院或中心卫生院，全市合作医疗保险工作由市卫生局扎口管理。是年，农村合作医疗保险基金分家庭医疗账户基金、大病统筹基金、特困人群医疗救助基金3块进行运作。农村合作医疗保险基金标准为每人每年100元，合作医疗保险基金由镇级基金和市级基金两部分组成。镇级基金以镇为单位统筹，实行属地管理，统筹标准为每人每年70元（家庭医疗账户每人每年25元、大病统筹每人每年45元）。市级基金以市为单位统筹，由市财政按全市参保人数每人每年30元划拨（大病统筹每人每年25元、特困人群医疗救助每人每年5元）。家庭医疗账户的资金为家庭所有，用于门诊药品费用的补偿和预防保健支出。大病统筹基金用于住院补偿：镇级基金补偿办法为1001～5000元补偿40%，5001～10000元补偿60%，10001～15000元补偿70%，最高补偿金额为8100元；市级基金补偿办法为15001～30000元补偿60%，30001～100000元补偿30%，补偿封顶为1．5万元，10万元以上按50%补偿，补偿封顶2万元。补偿项目为药品费（药品品种参照城镇职工基本医疗保险规定）、手术费每年限2000元，治疗费每年限5000元，一般检查费每年限1000元，特殊检查费每年限1000元，基本住院费每天限20元，输血费每年限1000元，恶性肿瘤放疗化疗费（包括门诊）每年限5000元，器官移植抗排异药品费（包括门诊）每年限5000元，肾功能衰竭透析费（包括门诊）每年限5000元，慢性病患者在定点医院门诊费超过5000元的，其中3000元纳入补偿范围。以上办法适用在本市定点医院就诊者，凡转市外定点医院治疗者市、镇两级基金补偿金额均下降10%。特困人群医疗救助基金救助对象为农村五保户和领取最低生活保障金的人群，每年制定具体办法予以救助。

2005年，农村合作医疗保险基金标准为每人每年110元，其中家庭医疗账户每人每年30元、镇级大病统筹基金每人每年45元、市级大病统筹基金每人每年30元、特困人群医疗救助基金每人每年5元。镇级大病统筹基金补偿办法为801～5000元补偿50%，5001～10000元补偿60%，10001～12000元补偿70%。市级大病统筹基金补偿办法为12001～30000元补偿70%，30001～100000元补偿40%，100001～150000元补偿20%。两级基金最高补偿金额共57100元。补偿项目除恶性肿瘤放疗化疗费（包括门诊）每年限10000元、器官移植抗排异药品费（包括门诊）每年限10000元、肾功能衰竭透析费（包括门诊）每年限10000元、慢病（高血压、糖尿病、精神病）患者在定点医院门诊费全年大于1000元的报销20%外，其余项目同上年。2003～2005年，农村合作医疗保险镇、村覆盖率均为100%，人口覆盖率在90%以上，共筹集合作医疗保险基金11721．39万元，补偿支出共10415．81万元，受益人数共840589人。

2006年，农村合作医疗保险改称合作医疗保险，参保对象扩大为除参加城镇职工医疗保险外的本市城镇、农村居民。是年，合作医疗保险基金标准每人每年130元，其中居民个人出资40元，市财政、镇财政各补助45元（低保户、五保户免费参保，其个人出资由市特困人群医疗救助基金支出）；起报点调整为601元，封顶线调整为15万元；镇、村覆盖率均为100%，农业人口参保率96%，城镇居民参保3．7万人；全年补偿支出6874万元，受益人数650482人次。2007年5月22日，农村合作医疗保险信息化管理系统在全市各社区卫生服务机构全面推广使用，16个社区卫生服务中心、210个社区卫生服务站安装了终端，其中，16个社区卫生服务中心、129个社区卫生服务站实现了刷卡结算。是年，合作医疗保险参保对象扩大为除参加城镇职工医疗保险外的本市城镇、农村居民（含在校学生）及在吴江市居住满2年的外来人口。基金标准每人每年180元（不包括500万元救助资金），其中吴江市居民个人出资50元，市财政补助每人70元，镇财政补助每人60元，吴江经济开发区、吴江汾湖经济开发区财政补助本区参加者每人130元，低保户、五保户仍免费参保；在吴江市居住满2年的外来人口按每人180元标准缴纳。合作医疗保险基金分特困人群医疗救助基金（每人每年5元）、门诊统筹基金（每人每年40元）、大病统筹基金（每人每年135元）3块进行运作。镇、村覆盖率均为100%，农业人口参保率97．3%，城镇居民参保
4．09万人；全年补偿支出7202．86万元，受益人数508248人次（表10—3）。

表10—3　1991～2007年吴江市（县）合作医疗保险基本情况表